Ansiedad ante la muerte

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Ejercicios fisico terapeuticos para la atencion a la depresion

Investigación que se realiza en el municipio de L’Alfàs del Pi (Alicante), para estudiar  los   efectos  del  ejercicio  físico  dentro  de  un  programa  terapéutico específico, en los trastorno de ansiedad y depresivos, abordando la evolución de los tres niveles básicos: físico, psicológico y social, y los efectos en la medicación (psicofármacos).

INTRODUCCIÓN

Esta investigación  se  desarrolla  dentro  del  municipio  alicantino  L’Alfàs  de  Pi, aprovechando  las  infraestructuras  con  las  que  cuenta,  dentro  de  un  espacio geográfico próximo. Participan en el estudio distintas instancias, entre los que se cuenta el propio Ayuntamiento alfacino, y sus Concejalías de Sanidad, Bienestar Social  y  Deportes;  el  Centro  de  Salud  y  su  Unidad  de  Salud  Mental;  y  la Universidad de Psicología, a través de su psicóloga en prácticas (prácticum de fin de curso).

El municipio cuenta con un Polideportivo Municipal, construido en dos fases. En una parte dispone de instalaciones al aire libre, con pistas de atletismo, campo de fútbol natural y artificial, pistas múltiples, en el que se desarrollan entrenamientos y campeonatos a nivel nacional, europeo  y mundial. En la otra parte se ubica un Pabellón  cerrado,  con  dos  canchas  de  baloncesto,  balonmano,  fútbol  sala  o voleibol. Este espacio deportivo, tiene la gran ventaja de que su ubicación está en el centro del pueblo, cerca del Centro de Salud y del propio Ayuntamiento. Esta proximidad favorece los proyectos que se llevan en común dentro de la psicología y   psiquiatría  comunitaria,  que  conforman  una  actuación  en  red,  de  forma interdisciplinar,  que  favorece  una  intervención  muy  completa  en  las  distintas problemáticas  familiares  que  se  presentan.  Lo  coordinación  se  realiza  por  el psicólogo municipal, que favorece el  encuentro entre los diversos profesionales

implicados en una acción sobre una familia, con un plan de intervención común. Este servicio de psicología lleva implantado en el municipio 14 años, contando el año actual.

Desde esta colaboración multidisciplinar, se han conseguido avances interesantes en el  tratamiento de enfermos mentales, que habían sido considerados como crónicos, y que han  podido llegar a lograr una independencia familiar. En otras patologías  menos  graves,  también   se  colabora  estrechamente,  favoreciendo siempre la integración socio-familiar.

Sin nombre

JUSTIFICACIÓN TEÓRICA

A partir del trabajo descrito se observa una necesidad comunitaria importante: el favorecimiento  de  canales  de  interacción  social,  para  los  distintos  trastornos psicológicos. El apoyo social, el poder establecer un lazo social, facilita mucho no solo la mejoría de éstos, sino las posibles  recidivas. Por ello se pensó en la posibilidad de crear un nuevo recurso comunitario: los grupos de autoapoyo, que darían una cobertura distinta y en otros horarios, a las personas con problemas de ansiedad y depresión.

Paralelamente a este interés, aparecía el diseño por parte del Coordinador del Polideportivo Municipal, en su programación anual, de los grupos de rehabilitación y terapia, a través del  ejercicio deportivo. Nos pareció que ambas iniciativas se podían unir y conformar un grupo que desde una actividad en común, en este caso el deporte, pudieran mejorar ya no sólo desde el  aspecto social, sino que la actividad  física,  podría  coadyuvar  a  esta  mejoría  necesaria.   Parecería  una inversión de la célebre máxima: corpore sano in, mens sana, pero aquí se trataba de establecer un medio en común.

Quedaba por establecer unos programas de ejercicios físicos, de tipo aeróbico, especialmente diseñados para una población mayor de 40 años, (no como criterio restringido, sino por ser la mayoría de la muestra detectada), que fueran positivos, no demasiado fuertes y que fueran divertidos y entretenidos, y además mejoraran la cohesión del grupo. En este sentido la experiencia profesional del Coordinador del Polideportivo, favorecía dicho diseño acorde a la población que iba a realizar

los Grupos, con el apoyo médico debido del Centro de Salud, que establecía los límites psiquiátricos pertinentes, en caso de riesgo. Estos programas se basan en ejercicios  de  movilización,  de  estiramiento  y  de  fortalecimiento;  ejercicios  de percepción corporal; ejercicios de percepción y equilibrio, etc.

Después  de  un  primer  pilotaje  con  un  grupo  experimental,  vimos  que  la experiencia era  muy positiva. Se hizo durante el curso 2010/11 (de octubre a mayo) y se volvió a plantear para este curso: 2011/12, Este último año se elaboró una propuesta de investigación, que  estudiara la evolución de los tres niveles básicos: los aspectos físicos, psicológicos y sociales, y los cambios de dosis en la medicación (psicofármacos).

El trabajo profesional hecho en el taller se basa en la medicina deportiva y desde la atención primaria de la salud, dentro de sus tres niveles de atención: preventivo, asistencial y rehabilitador.  La acción que se circunscribía anteriormente, a los practicantes de deporte ya sean de tipo amater o profesional, se ha ampliado a toda la población (1992, Ortega), dirigiendo los diversos programas a convertirlos en nuevas armas terapéuticas, que puedan combatir distintas enfermedades en su desarrollo, y las secuelas o la merma de la calidad de vida que dejan tras de sí.

Por tanto la terapia deportiva, se prescribiría por el médico, para que el terapeuta deportivo se encargara de planificar o dosificar, así como controlar, junto con el médico la evolución. La  terapia deportiva compensa y regenera las funciones físicas, psíquicas y sociales a través  de  los medios adecuados a la vez que previene  daños  secundarios  y  fomenta  una   conducta  saludable  (según  la Asociación Alemana de Deporte para la Salud y Terapia Deportiva (DVGS).

El  trabajo  en  Terapia  Deportiva  se  basa  por  lo  general,  en  tres  áreas superpuestas:

A. Concepción y delimitación de objetivos a nivel de planificación, que puede referirse a todo  el concepto terapéutico o solamente a una sesión de ejercicio dependiendo de la institución, la indicación y el paciente.

B. Realización.

C. Evaluación.

La multidimensionalidad se contempla desde el punto de vista del procedimiento y de la  efectividad. Los efectos positivos de la terapia del movimiento redundan sobre el corazón, los vasos sanguíneos, los pulmones y la respiración, el sistema inmunitario, el aparato locomotor  (huesos ligamentos, tendones, articulaciones, musculatura) y por supuesto sobre la psique.

HACIENDO EJERCICIOAdemás del desarrollo hecho por el prestigioso especialista Dr. Daniel Ortega y de las líneas desarrolladas por la Asociación Alemana DVGS, también nos basamos en otras      investigaciones,         bastante                               conocidas,                        por    Weinberg    y    Gould (Fundamentos de psicología del deporte y del ejercicio físico. 1996). Estudios que vienen a corroborar otros, que han investigado la relación entre el ejercicio físico y las disminuciones en los niveles de depresión y ansiedad, indican que el ejercicio está asociado a cambios positivos en  los estados de ánimo, resaltando que la utilización  de  los  ejercicios  aeróbicos  durante  un  tiempo  continuado,  produce claros efectos psicológicos positivos. Estableciendo claramente  que  el ejercicio regular está relacionado con la disminución de la depresión.

Todo ello justifica expresamente el Proyecto y la conveniencia y relevancia de la investigación,   produciendo  también  una  serie  de  implicaciones  prácticas  y consecuencias, que pudieran  establecer una aplicabilidad real. Esta experiencia quiere inscribirse como sucede en otros países (Alemania), dentro de un recurso regularizado dentro de la atención de la salud, que  pueda incluso prescribirse desde el propio médico de familia.

Pensamos por último, que puede constituir una aportación novedosa por distintos motivos, en primer lugar por las propias consecuencias positivas para la mejoría psíquica, en segundo lugar por los beneficios desde la psicología comunitaria, de dotar unas estructuras sociales de apoyo,  en tercer lugar la unión de distintos estamentos: los propios del Ayuntamiento, actuando al unísono y en colaboración con los centros de salud, asociaciones de afectados, etc.

INTERVENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN LA FASE AGUDA

Es posible que en algún momento la enfermera clínica deba dar asistencia a  unpaciente con infarto agudo del miocardio, teniendo en cuenta que en nuestro país la enfermedad coronaria  es  la  segunda  causa  de  muerte  según  los  últimos  datos publicados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).
En la fase aguda el paciente es instalado en una unidad de cuidado intensivo (UCI) o en una unidad  de cuidado  coronario  (UCC)  para mantenerlo  bajo  monitorización continua durante un período variable, con el fín de valorar su evolución y prevenir la presencia de complicaciones.
Para  esto  la  intervención  de  la  enfermera  cobra  importancia;  es  así  como  la enfermera debe contar con los conocimientos y preparación suficientes para orientar en forma oportuna todos sus esfuerzos, no solamente hacia brindar el tratamiento específico a la persona con infarto, sino también hacia la  prevención y detección temprana de sus complicaciones.
Los  datos  sobre  los  cuales  se  establece  el  diagnóstico  médico  son  clínicos, electrocardiográficos  y  de  laboratorio,  herramientas  en  las  que  se  basa  la enfermera para realizar su intervención.
La Intervención  de enfermería  se presta  al paciente  y a su familia  mediante elementos interactivos  del proceso  de enfermería:                observación,  diagnóstico  de enfermería, planeación, intervención y evaluación.
La observación  y valoración  física  realizada  por la enfermera  se inicia  con  la asistencia al dolor; debe valorar el tipo de dolor, localización, duración y causa que lo desencadena.      El  significado del dolor para el paciente y el resultado de la respuesta  emocional son factores esenciales para que la enfermera lo asista.                                                                    El miedo y  la  ansiedad  producida  por  el  dolor  pueden  aumentar  el  trabajo  y  la frecuencia cardíaca por estimulación simpática.
El examen físico revela información sobre la situación actual del paciente. Los datos obtenidos son correlacionados con los hallazgos clínicos y de laboratorio sobre los cuales se establece el plan de cuidado de enfermería.Es  importante  que  la  enfermera  valore  minuciosamente  la  presión  arterial,  la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura, ya que el paciente con infarto agudo del miocardio en la fase aguda presenta cambios muy específicos en relación con éste e igualmente la enfermera debe estar en capacidad de realizar su análisis e interpretación.

Respecto a los medios de diagnóstico que se emplean para confirmar la presencia del infarto están las enzimas cardíacas y el electrocardiograma,  siendo su  control y análisis responsabilidad  de la enfermera.                                      Igualmente  está el control  de gases arteriales el cual permite evaluar la oxigenación y el balance ácido-básico, guiando el tratamiento y asegurando una oxigenación óptima.

Con base en los hallazgos y datos enunciados la enfermera identifica y define los problemas reales y/o potenciales que presenta el paciente con infarto  agudo del miocardio en la fase aguda.      Para cada uno planea actividades que conduzcan a su solución y de esta forma prevé que la atención proporcionada sea de calidad.

Es posible que en algún momento la enfermera clínica deba dar asistencia a un paciente con infarto agudo del miocardio, teniendo en cuenta que en nuestro país la enfermedad coronaria es la 2ª. Causa de muerte según los últimos datos publicados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística  (DANE)  EN  1991,      representando  el  9.7%  del  total  de defunciones en ambos sexos y solamente antecedido por ataque con arma de fuego y                   explosivos que representa el 14.83% del total de  defunciones (3).

En  la  fase  aguda  el  paciente  es  instalado  en  una  unidad  de  cuidado intensivo   (UCI)  o  en  una  unidad  de  cuidado  coronario  (UCC)  para mantenerlo bajo monitorización continua, durante un período variable (4 a

5 días), con el fin de valorar su evolución y prevenir la presencia de complicaciones.

Para esto se deben desarrollar una serie de actividades y procedimientos en los que la intervención de la enfermera cobra importancia, por lo que debe  contar  con  los  conocimientos  y  la  preparación  suficientes  para orientar en forma oportuna sus esfuerzos, no solamente hacia brindar el tratamiento específico a la persona con infarto, sino también hacia la prevención y detección temprana de complicaciones (2).

Sumado a  esto  contar  con  una  completa  preparación,  le  facilita  a  la enfermera ocuparse al mismo tiempo del aspecto emocional del paciente, el cual en ocasiones deja de tenerse en cuenta, olvidando que la atención debe ser integral, esto es, encargarse  no solo del aspecto físico sino también  del  aspecto  emocional,  con  el  fin  de  lograr  rápidamente  la estabilización del paciente (5,6).

Actualmente el tratamiento del infarto agudo del miocardio  (IAM) está dirigido  a  interrumpirlo  en  forma  temprana  para  limitar  su  tamaño  y manejar sus complicaciones (10).

Los datos sobre los cuales se establece el diagnóstico médico son clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio.

El  estudio  clínico  proporciona  datos  sobre  el  dolor,  la  hipotensión, náuseas, palidez, diaforesis, fiebre, facies de angustia  (1).

Los datos electrocardiográficos resultan importantes porque definen la presencia  del  IAM,  permiten  determinar  su  localización  y  valorar  su extensión y evolución.  De  acuerdo con la magnitud creciente del daño metabólico  de  las  fibras  miocárdicas,   se   producen  cambios  en  las imágenes electrocardiográficas denominadas isquemia,  lesión y necrosis. (7).

Las  pruebas  de  laboratorio  proporcionan  información  respecto  a  la presencia de  leucocitosis; enzimas cardíacas, las cuales van aumentando paulatinamente;  velocidad  de  sedimentación,  la  cual  alcanza  su  punto máximo en la primera semana y proteína C reactiva que se presenta como índice de inflamación tisular y de necrosis en forma temprana (1).

Los  elementos  mencionados  son  herramientas  en  las  que  se  basa  la enfermera para realizar su intervención (4).

La  intervención  de  enfermería  se  presta  al  paciente  y  a  su  familia mediante    elementos     interactivos    del     proceso    de    enfermería:

Observación,   diagnóstico   de   enfermería,   planeación,   intervención   y evaluación.  Cada elemento contribuye a que la atención suministrada sea de calidad .

La observación y valoración física realizada por la enfermera se inicia con la asistencia al dolor; éste es el comienzo del proceso.  La enfermera debe valorar el tipo de dolor en el tórax para diferenciarlo de otros que pueden ser  de  origen  pleural,  gástrico  u  otra  disfunción.                  Generalmente  es subesternal sobre la pared anterior del tórax, puede o no ser localizado. Si se irradia generalmente lo hace a uno o ambos brazos, la mandíbula o el cuello.  Su duración es la clave para diferenciar la causa, el dolor del IAM dura  entre  30 minutos y usualmente 1 a 2 horas o más; usualmente es acompañado por sensación de gran ansiedad y una sensación subjetiva de disnea y/o síntomas  vasovagales como son diaforesis profusa, náuseas, vómito y diarrea  (14).   Frecuentemente es descrito como una presión en el pecho, como una sensación desagradable.                  Es característico que no se alivie  con  el  reposo  o  con  el  uso  de  vasodilatadores;  generalmente requiere  de  administración  de  narcóticos.  Así  mismo  aumenta  con  el esfuerzo.         Con  frecuencia  hay  presencia  de  diaforesis,  así  como  de aprehensión  y  cambios  en  los  signos  vitales.      También  se  caracteriza porque puede aparecer con algún esfuerzo físico, durante el sueño o en reposo.  (1)

El significado del dolor para el paciente y el resultado de la respuesta emocional son  factores esenciales para que la enfermera lo asista.                          El miedo y la ansiedad producida por el dolor en el tórax, pueden aumentar el trabajo y la frecuencia cardíaca por estimulación simpática  (11).

El examen físico revela información adicional acerca de la situación del paciente. Los  datos  obtenidos  son  correlacionados  con  los  hallazgos clínicos y de laboratorio sobre los cuales se establece el plan de cuidado de enfermería  (2).

Respecto a los signos vitales del paciente que ha sufrido un IAM presenta un leve aumento de la temperatura durante los 2 o 3 días siguientes en 1 o 2   grados,   ocasionada    porque   la    necrosis   procesa   una    respuesta inflamatoria.   La frecuencia cardíaca aumenta como respuesta simpática: las arrítmias cardíacas son frecuentes.    La presión arterial disminuye

durante  el  dolor  produciendo  sensación  de  debilidad;  esta  disminución puede ser severa y producir shock, por esta razón debe ser monitorizada iniciando con la PA propia del paciente como línea de base; ocasionalmente puede aumentar.

enfermeria-infarto

Los ruidos cardíacos deben ser valorados cuidadosamente.  Cuando el IAM altera  la  calidad  de  contracción,  disminuye      el  volumen  latido  hasta afectar  el  gasto  cardíaco.       Esto  aumenta  el  volumen  residual  en  el ventrículo  y  la  presión  de  fin  de  lleno  e  interfiere  con  el  llenado ventricular durante la diástole.        Esta interferencia produce la presencia de un 3er. Ruido, el cual se ausculta mejor en el  área apical en posición supina o lateral izquierda.  También es frecuente auscultar un   4º. Ruido, algunas veces durante el  dolor agudo o en el esfuerzo; éste está asociado con  la  resistencia  ventricular  para  el  llenado  durante  la  contracción auricular.           Si  hay   compromiso  de  alguna  válvula  cardíaca  o  de  su estructura de soporte, puede  disfuncionar y ocurre un murmullo audible. A los sonidos extras audibles durante la  valoración se le debe evaluar localización, irradiación o no e intensidad  (11).

La disminución del gasto cardíaco contribuye a la presencia de cambios en la valoración pulmonar; existe un aumento de la presión arterial pulmonar produciéndose un cambio del líquido extravascular hacia el alvéolo, el cual puede      oírse    a la       auscultación como           estertores    en      la         inspiración. Inicialmente se oyen en las bases pulmonares, pero si continúa  el acúmulo de líquido, se pueden oír  progresivamente  en todo el campo pulmonar. También se produce un cambio al examen en la percusión de resonante a apagado  (7).

A  nivel  de  la     piel  también  el  IAM  produce  cambios  debido  a  la disminución en la oxigenación; el sistema nervioso simpático es estimulado produciéndose  una  vasoconstricción  periférica  para  suplir  los  órganos vitales.  La piel llega a ser pálida, húmeda y fría al tacto.  El frío y la piel pegajosa indican disminución de la  perfusión periférica.   Estos cambios inicialmente se encuentran en mucosas y membranas.

Respecto a los medios de diagnóstico que se emplean para confirmar el diagnóstico    del    infarto,     están    las     enzimas    cardíacas    y    el electrocardiograma.Cuando se produce un infarto hay daño de las células cardíacas, se liberan enzimas que  migran al torrente sanguíneo.                      La  creatin-Kinasa (CK) es la primera en aumentar, seguida por la deshidrogenasa láctica (LDH) y por último   aumenta   la  aspartato  aminotransferasa  (AST  antes                    llamada SGTO)  (14).

En su aumento tienen un patrón de comportamiento característico para el infarto  y  deben  ser  controladas  simultáneamente  para  evitar  falsos positivos, ya que e encuentran también en otros tejidos, razón por la cual se recomienda el uso de las  isoenzimas de la LDH y la CPK consideradas específicas para el infarto  (10).  Es así como frente a la necesidad de la precisión del diagnóstico rápido y oportuno se han investigado marcadores como  CK-MB  masa,  CK  isoformas,  troponinas  I  y  T  y  la  relación  del recuento diferencial de leucocitos con niveles de CK isoformas.  (14)

Actualmente se ha aumentado la sensibilidad para diagnosticar el infarto utilizando  la  medición de la  Troponina, se recomienda su medición a la admisión, entre 6-9 horas, y luego 12-24 horas.  Esta determinación de la troponinas  complementa  el  diagnóstico  bioquímico  del  infarto  pero  no reemplaza el uso tradicional de los marcadores usuales como CK(MB).

En el electrocardiograma hay cambios que indican infarto.    En un trazo normal la onda Q no debe aparecer, el segmento S-T está en la línea de base y la  onda  T es positiva.         La oxigenación inadecuada, los nutrientes insuficientes y el excesivo desgaste impiden la polarización.  La corriente de lesión ocurre entre áreas necróticas y tejido normal y cambia el vector del curso del flujo durante la contracción ventricular y la repolarización y el vector del QRS.  Estos cambios de vectores muestran en el ECG la onda Q.  Las derivaciones I,II, V5 y V6 pueden tener ondas Q no patológicas. Se consideran patológicas cuando aumentan su duración y representan la tercera parte del QRS en su tamaño; además debe estar presente en más de una derivación de las 12 del ECG.  Su localización permite determinar

el  área  infartada,  sin  embargo  puede  que  no  estén  presentes  y  eldiagnóstico se haga solo por elevación de enzimas cardíacas (10).

infarto

Hasta el momento se han enunciado los hallazgos y datos que la enfermera obtiene mediante la observación y la valoración física del paciente que ha sufrido un infarto del miocardio.

Con base en estos datos la enfermera identifica y define los diagnósticos de  enfermería,  teniendo encuentra los patrones funcionales enunciados por M.Gordon, que no son más que la respuesta del paciente a problemas reales y/o potenciales.  Para cada uno de ellos deben planear actividades que  conduzcan  a  su  solución  y  de  esta  forma  prever  que  la  atención proporcionada sea de calidad (8,4).

Dentro de los diagnósticos de enfermería más comunes en la fase aguda del IAM están:

Alteración  del  gasto  cardíaco:  disminuido  R/C  Disminución  de  la contractilidad micárdica, la precarga y la postcarga.

Hallazgos: Elevación de enzimas cardíacas, cambios electrocardiográficos, aumento de la FC, disminución de la PA, presencia de 3º. o 4º. ruido, dolor precordial,     diaforesis,   piel    fría                   y         pálida,   presencia  de          arrítmias, disminución           del     gasto                   urinario,           pulsos    periféricos                     disminuidos, vasoconstricción periférica.

Actividades:

v  Administrar O2 por cánula nasal 2 a 3 Lt/min durante las primeras

3 a 6 horas siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y

dependiendo de las condiciones individuales de cada paciente.

v  Proporcionar  reposo  absoluto  en  cama  durante  las  primeras  12 horas si no hay presencia de complicaciones hemodinámicas.

v  Monitorizar  electrocardiográficamente  en  forma  permanente  y valorar constantemente para detectar arrítmias.

v  Canalizar una vía venosa, preferiblemente central, haciendo control radiológico y colocando líquidos a goteo de mantenimiento.

v  Tomar  ECG  completo  para  determinar  localización,  extensión  yevolución del infarto cada 8 horas durante las primeras 24 horas,

cada 12 horas durante las siguientes 48 horas y luego cada 24

horas.

v  Tomar  muestra  para  laboratorio:  CH,  glicemia,  química  cada  24

horas y enzimas cardíacas cada 8 horas, cada 12 horas y luego cada

24 horas. El control de Troponina se hace al ingreso del paciente y

luego de 6 a 12 horas.

v  Controlar signos vitales cada   media hora mientras se estabiliza y

luego cada hora: PA, FC, FR, To.

v  Administrar antiarrítmico de acuerdo a la orden médica y evaluar la respuesta y  la  aparición de efectos secundarios.                  El antiarrítmico de elección es la  Xilocaína; se debe utilizar únicamente ante la presencia de   taquicardia  y/o                 fibrilación           ventricular.         Su    uso profiláctico en la actualidad no es utilizado.

v  Administrar otros medicamentos y valorar efectos secundarios de

acuerdo a la orden médica como son:  Beta-bloqueadores (su uso ha

sido muy bien evaluado en IAM), vasodilatadores, antiagregantes plaquetario (actualmente se utiliza la combinación ASA-Clopedogrel ya que disminuye la presencia de trombosis aguda), anticoagulante (actualmente se utiliza  la Enoxaparina como heparina de bajo peso molecular con ventajas en la enfermedad coronaria aguda), sulfato de  magnesio  y  Inhibidores  de  la  Enzima  Convertidora  (se  ha comprobado que son útiles para evitar la remodelación ventricular, estabilización del endotelio y en pacientes con IAM sin hipotensión que presenten  disfunción ventricular o falla cardíaca).

v  Controlar líquidos administrados y eliminados cada hora

v  Palpar y controlar pulsos periféricos cada 4 horas.

v  Realizar auscultación cardiopulmonar cada  2 horas.

v  Realizar monitoría hemodinámica cada 4 horas en caso de que se

coloque un catéter de arteria pulmonar.

Alteración  del  intercambio  gaseoso  R/C  Cambios  en  la  membrana alvéolo-capilar.

Hallazgos: Hipoxemia, aumento de la FR y de la presión arterial pulmonar, estertores generalizados en los campos pulmonares, disminución del gasto cardiaco, taquicardia, taquipnea, disnea, palidez de la piel.

Actividades:v  Administrar  O2  por  cánula  nasal  a  2  a  3  Lt/min.  Durante  las

primeras 3 a 6 horas únicamente en pacientes no complicados.

v  Valorar la respuesta a la administración de O2.

v  Proporcionar  reposo  absoluto  en  cama  durante  las  primeras  12

horas siempre y cuando no haya habido complicaciones.

v  Controlar gases arteriales e interpretar el reporte cada 24 horas o

según necesidad.

v  Monitorizar FR, ritmo, y características cada hora

v  Auscultar RsRs cada 4 horas o según necesidad.

v  Valorar el aumento de la presencia de estertores.

v  Valorar coloración de la piel, mucosa oral, región peribucal y uñas.

v  Asistir al paciente en el desarrollo de las AVD durante las primeras

24 horas.

v  Enseñar al paciente a exhalar lentamente mientras se moviliza

v  Evaluar estado neurológico cada 4 horas o según necesidad.

Alteración de la comodidad R/C Presencia de dolor precordial Hallazgos:  Facies  de  dolor,  palidez,  diaforesis,  piel  fría,  taquicardia, inquietud, disturbios sensoriales,  desorientación, trastorno en el patrón del sueño, sobrecarga sensorial.

Actividades:

v  Administrar analgésico de acuerdo a prescripción médica:  Morfina

2 a 5 mgr IV cada 5 a 30 minutos. Bloquea descarga  adrenérgica

(Infarto anterior) Meperidina 20 a 30 mgr IV (Infarto Inferior).

v  Controlar  SV  especialmente  PA  y  FC  mientras  se  administra

analgésico.

v  Valorar efecto y respuesta a la administración del analgésico.

v  Monitorizar electrocardiográficamente en forma permanente.

v  Monitorizar el dolor: aumento, disminución o recurrencia durante el

tiempo que el paciente permanezca en la UCI o en la UCC

v  Proporcionar   medio   ambiente   favorable   para   el   descanso   y

disminuir el ruido.

v  Evaluar la orientación (persona, tiempo y lugar) del paciente cada 4

horas.

v  Orientar  frecuentemente  al  paciente  respecto  al  sitio  que  se

encuentra y la situación que está pasando utilizando un reloj y un

calendario visibles, tratar de que tenga una ventana cerca paraorientase en el día y la noche.

v  Explicar   el   ruido   que   producen   los   equipos   que   se   utilizan

especialmente el monitor y sus alarmas.

v  Procurar proporcionarle largos periodos de sueño organizando las

actividades de enfermería de tal forma que lo permitan.

v  Velar porque el personal médico y de enfermería hable suavemente

y disminuir el ruido.

Intolerancia a la actividad física R//C Desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 a nivel miocárdico

Hallazgos: Disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensión, arritmias, fatiga y

debilidad muscular, dolor precordial.

Actividades:

v  Proporcionar  reposo  absoluto  durante  las  primeras     12  horas

explicándole la razón y su importancia al paciente y a su familia.

v  Asistir al paciente durante su movilización en la cama.

v  Asistir  al  paciente  en  la  realización  de  las  AVD  durante  las primeras 48 horas.

v  Realizar cambios de posición y lubricación de la piel cada 2 a 4

horas.

v  Incrementar la actividad física en forma paulatina y de acuerdo a la

respuesta del paciente:  dolor precordial; cambios en PA, FC, ritmo,

fatiga:

12 horas iniciales ……….. Reposo absoluto

24 a 48  horas …………….Sentarse en la silla y usar el pato

72 horas …………………….. Pasar al baño

96 horas …………………….. Deambular por la habitación

7º. Y 8º. Día ……………….. Ducharse

v  Valorar y evaluar la respuesta al ejercicio teniendo en cuenta PA,

FC, FR y ritmo cardíaco.

v  Administrar  anticoagulación   profiláctica   teniendo   encuentra   la

orden médica y que es un paciente en reposos prolongado:  Heparina

5000  unidades  iniciales  y  continuar  7500  unidades  SC  cada  12

horas para infartos inferiores y 12500 unidades SC cada 12 horas para infartos anteriores, durante                       5 a 7 días.  En la actualidad se

utiliza   la   Enoxaparina   (bajo   peso   molecular)   porque   se   hacomprobado que tiene ventajas en la enfermedad coronaria aguda.

v  Colocar   medias   antiembólicas   para   prevenir   éstasis   venoso

retirándolas en forma intermitente por períodos cortos.

v  Enseñar y realizar ejercicios de relajación usando guías imaginarias

y/o controlando la respiración.

v  Hacer   partícipe  al   paciente  permitiéndole  elegir  la   hora   de

actividades de cuidado, dieta, disposiciones del medio ambiente, aclarándole qué puede ser cambiado y qué no lo es.

v  Administrar laxante o medicamentos ricos en fibra según sea la

orden médica para prevenir el estreñimiento.

Ansiedad R /C Situación actual de salud

Hallazgosfacies   de    angustia,  hospitalización    en    UCI   o    UCC, desconocimiento de la situación y del medio ambiente, sensación inminente de  muerte,     disnea,         monitoría       invasiva y  equipos     desconocidos, personalidad tipo A, dolor precordial, sensación de pérdida del control de su vida y de su independencia.

Actividades:

v  Administrar    sedante    de    acuerdo    a    prescripción    médica

(Benzodiazepinas: Xanas o Midazolan)

v  Explicar al paciente y a su familia su situación actual de salud,

proceso de la enfermedad, tratamiento, normas del servicio.

v  Explicar al paciente todo procedimiento que se le realice y el por qué de cada uno de ellos, buscando brindarle seguridad.

v  Tratar de que el personal de enfermería sea el mismo para proveer continuidad y confianza en el cuidado.

v  Planear tiempo disponible para interactuar con el paciente y su familia,  teniendo  en  cuenta  que  el  aspecto  emocional  no  debe dejarse de lado. Proporcionar al paciente y a su familia oportunidad de          verbalizar                sus  inquietudes,       dudas          y       preocupaciones           y sentimientos respecto a su situación actual de salud.

v  Identificar las etapas emocionales de negación, ira, negociación,

depresión y  aceptación,  en  el  paciente  para  que  las  actividades

planeadas para cada una de ellas sean las apropiadas.

v  Permitir al paciente tomar decisiones sobre el plan de cuidado para

proveerle un sentimiento de control.

v  Informar al paciente y a su familia sobre la ansiedad que produce elcambio de la UCI o UCC a un servicio de hospitalización corriente e

incorporar a la familia en el cuidado.

Independiente de si el paciente recibe tratamiento tradicional o si es llevado a terapia intervencionista, los diagnósticos de enfermería son los mismos.          Sin   embargo      es                 importante      enunciar             las           actividades         de Enfermería específicas en la trombolisis:

v  Corroborar  que  el  paciente  reúna  los  requisitos  de  elección: paciente menor de 75 años, paciente con 4 a 6 horas de evolución de su sintomatología, paciente con supradesnivel del S-T en más de

1 mm en por lo menos dos derivaciones o cambios en la onda T con

síntomas claros. Paciente con shock cardiogénico, PAS menor de 90 mmHg.

v  Corroborar presencia de criterios de exclusión:   antecedentes de falla cardíaca, ulcera péptica activa, cirugía mayor en las últimas 2

semanas, déficit de factores de coagulación. Enfermedad sistémica grave (cáncer, diabetes, sepsis, cor pulmonale, desnutrición), crisis hipertensiva en el  momento de ingreso, presión arterial diastólica mayor de 110 mmH.

v  Canalizar vena periférica de grueso calibre y/o pasar drum por

persona experta (enfermera jefe o médico).

v  Informar   al   paciente   del   procedimiento   y   hacer   firmar   la autorización por él y /o familiar

v  Tomar   muestras   para  exámenes   de   laboratorio:  CH,   química, glicemia, enzimas cardíacas, y pruebas de coagulación.

v  Administrar hidrocortizona 100 a 500 mgr IV según orden médica.

v  Preparar mezcla de DAD 5% 100 ml + estreptoquinasa 1’500.000 U

rotúlela y utilícela antes de 2 horas.

v  Administrar infusión de estreptoquinasa en goteo para 45 minutos

v  Valorar trazo ECG y presencia de signos de reperfusión:  descenso

del S-T en un 50%, presencia de arrítmias, desaparición del dolor,

normalización de la PA.

v  Remitir para cateterismo cardíaco de urgencia en caso de que no haya reperfusión teniendo encuentra la edad (pacientes jóvenes) y el pronóstico.

v  Instalar  al  paciente  en  UCI  o  UCC  en  caso  de  que  se  dé  la
reperfusión con monitoría ECG permanente.
v  Controlar signos vitales cada hora: PA,FC, FR,To.
v  Valorar presencia de signos de sangrado cutáneo, gingival, interno o intracraneal  (cefalea, alteración de conciencia).
v  Proporcionar reposo absoluto durante las primeras 24 horas.
v  Incrementar en forma gradual la actividad física a partir de las 48
horas siguientes.
v  Valorar la reaparición de signos y síntomas de reinfarto:    dolor,
cambios ECG, hipotensión.
v  Tomar ECG completo cada a8 horas durante las siguientes 24 horas y luego continuar cada 24 horas.
v  Continuar con anticoagulación con heparina 1000 U/hora IV durante
las siguientes 72 horas SOM.